5 T( V/ j4 h. O5 M& w0 A纽约时报在星期六对此事做了报道，并且披露了这样的过失不是少见或是新发生的，而是存在已久。许多年来，在医药工业界对这个问题的存在并不感到陌生，那些 可在全身进行输液的导管不管是用来输药液或营养液，还是用来输血或抽血，或者是输麻醉药的，一般来讲都可以混合使用，这样就容易产生潜在的致命事故了。9 c1 o- _7 X+ m* T! j
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自从1996年以来，就有专家和倡议团体提出要求要制定规则将不同用途的导管做严格的区分，不可混淆。就好像加油站的喷嘴有区别，驾驶员不会把柴油当汽油 加。但是，医药设备的制造商对此事却无动于衷，而且联邦法规的制定者也不愿全力推动这样的改革。与此同时，人们仍然受到这样错误伤害，也有人为此而死亡。 ) O( W: V b. k, v: @5 i: l, q 6 J# K' B1 h* B0 t; ^由于这种伤害一般不上报，所以对于这样的事故的严重性究竟有多大不得而知。但在2006年对多家医院的一项调研中，发现有16%的医院有用错试管的案例。由于试管的混杂储放，还会产生其他的事故，例如，橡皮囊抽带如何静脉输液管混用降导至病人丧生。可以想象，当病人身上同时又多个导管在使用，当护士疲劳时或太忙时就容易产生混淆。纽约时报对这样的案例作了祥尽的报道，一个简单的混淆错误带给病人的就是生命威胁或致以死命。 : _% ~' f1 o& A9 ], J6 R; p9 v2 ?- `- X
圣地亚哥的夏普医学中心就提出应当对现行的制度进行改变，它的资深副院长普拉特（Nancy Pratt)就说到，“护士不应当在这样一种可能犯下这种错误的环境下工作，就如原子能和航空业不能容忍任何会导致死亡的哪怕简单的连接错误一样，“$ I8 T/ ?7 C6 o( h6 k
* M9 p' Y `, `5 C3 N [# o9 e食品和药物管理局(FDA)没有强行推动改革，而是召集了生产商和制定标准的有关组织一起来讨论解决，但至今成效不大。制定标准的人等待生产商拿出结论来，但生产商除非有规章强制而不会主动花钱去另行设计或生产。 7 I# T, k6 C. T ) z8 e8 m; @- n+ P6 A% }这是非常可笑的事，FDA应该采取行动才对，而不是将责任推给医药器械工业，这里有一个很明显的问题，而解决并不难，只要将导管的尺寸分开或用上颜色识别号就可一把它们区别开来。现在是时候了，FDA 应当从保护病人的利益出发而采取强制的改变了。
